一、医疗保险异地安置申请书

离退休处、人力资源处医保办：

本人         ，身份证号码：             （退休或在职）。由于长期住在异地，现申请办理医疗保险异地安置，安置地为             ，邮政编码             。

办理类别：         类（1类：上年度已申报本年度仍需继续申报；2类：上年度已申报本年度取消申报；3类：上年度未申报本年度新增申报）。

申报异地安置地点定点医院1                     

申报异地安置地点定点医院2                     

联系电话：                                    

申请办理年度为      年     月至     年  12月（或者长期）

申请人：    （签名）

年   月   日

说明：

1．医疗保险年度为1月—12月，异地安置手续办理以后医疗险年度内不能更改。

2．办理了异地安置的人员在长沙待遇不变。

3．联系部门：湖南农业大学人事处