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基本医疗保险和大病互助办事流程和时限

2013-12-31 佚名 【字体:
 
参保人员必须在湖南省医保局公布的医疗协议定点医疗机构(以下简称湖南省省直协议定点医疗机构)接受住院医疗服务,才能够享受基本医疗保险和大病互助待遇。情况紧急的可以先到就近的医疗机构救治(同等条件下,应优先选择当地基本医疗保险协议医疗机构)。否则由参保职工本人承担不享受医疗待遇和大病互助基金的后果。
一、门诊就医
(一)普通门诊
普通门诊:参保病人到湖南省省直在长协议定点医疗机构和药房就医或购药-->凭医保卡到POS机上刷卡或交现金
办理了医疗保险异地安置的人员,每年11月1日----11月15号可以提交本人异地门诊发票等有关材料到校社会保障科,由校社会保障科到湖南省医保局统一办理个人账户(即医保卡)支取手续。
(二)特殊门诊
参保病人持身份证和《疾病诊断书》到校社会保障科开具行政介绍性-->参保职工持有关资料到湖南省省直医保特殊门诊初审医院申报-->初审医院审核通过后上报省医保局-->省医保局组织专家复审-->复审合格的发放《特门诊疗手册》-->参保职工凭《特门诊疗手册》到湖南省省直特殊门诊医疗协议定点医院或药房享受有关待遇-->参保职工凭特殊门诊就诊结算单和自付医疗费发票到校计财处核报学校特殊门诊医疗补助费。
评审时间:每年两次,审批时间分别为4月和10月,尿毒症、肾移植术后、恶性肿瘤放化疗患者及到期复审患者每月10日前,将相关资料报送指定医院医保科,月底由省医保局组织专家按规定程序评审。
(三)急诊留观门诊
参保病人持身份证到湖南省省直医保定点协议医院就医-->住院3天内持有关门诊发票到该医院医保科备案-->医院医保科将有关费用录入医保住院结算系统连同住院费累计结算。
急诊留观门诊抢救费必须是参保职工住院前72小时内,在同一医院急诊室因急诊抢救发生的费用。
二、住院就医
1、在湖南省省直协议定点医疗机构住院
参保病人入院3日内凭本人身份证办理省直参保病人住院手续-->住院诊疗-->审核结算-->出院--->凭医保住院费用结算单和自付费用发票到校计财核报校住院医疗补助。
2、非湖南省省直协议定点医疗机构
(1)异地安置人员:参保病人凭本人身份证到本人申报安置城市的定点医疗机构住院治疗-->出院后3个月内提交《异地安置就诊登记表》等报账材料到校社会保障科-->校社会保障科报湖南省医保局审核报帐-->校计财核销校住院医疗补助。
(2)因公出差、探亲期间急症以及本地医疗条件限制批准转诊等人员:参保病人凭本人身份证就近到当地医疗保险定点医疗机构住院治疗-->出院后3个月内提交个人住院情况说明报告等相关材料到校社会保障科-->校社会保障科报湖南省医保局审核报账-->校计财核销校住院医疗补助。
异地住院费仅限报销经过省医保局批准转诊和却因情况紧急发生的急诊抢救住院费,其他未经批准的医疗费用一概不予报销。
三、大病互助
(一)参保病人医疗费用超过年度基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至20万元以下的住院医疗费用由大病互助基金支付。
(二)大病医疗互助是根据年度医疗费用来决定的,超过基本医疗保险最高支付限额后自动进入大病互助,而不是根据疾病类型来区分的,也无须单位申请。
(三)意外伤害
从2005年4月1日起,省医保将参保职工意外伤害住院医疗费用纳入大病互助费支付。
参保病人意外伤害入院3日内凭本人身份证到湖南省省直协议定点医疗机构就诊并办理住院手续-->参保病人到住院医院医保科填写《省直参保人员意外伤害审批表》-->参保职工家属或所在部门提交《省直参保人员意外伤害审批表》、《疾病诊断书》、初诊病历和2人以上证明材料(需注明证明人身份单位盖章)到校保卫处或职工所在单位审核盖章-->再持有关材料到校社会保障科审核盖章-->参保职工家属或所在部门将盖章后的《省直参保人员意外伤害审批表》及有关材料报送协议定点医院办理省直参保病人意外伤害住院手续->协议定点医院上报省医保局审核->审核合格后协议医院录入医保大病互助结算系统结算-->参保职工出院--->到校计财核报校住院医疗补助。
凡因年迈行动不便、因病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害所发生的住院医疗费用。
四、关于住院投诉
在住院治疗过程中,发生下列情况,参保人员可以依次按以下途径解决:①与主管医生、护士长、科主任沟通;②报告该医院医保科;③向医保局投诉:
⑴以次均费用控制指标为由催赶患者出院或要求患者自费住院;
⑵医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履行签字确认手续;
⑶要求参保人员到门诊或另设自付帐号或者持供货公司发票直接缴费;
⑷医疗费用信息与实际不符;
⑸医院其它违规情况。
投诉时请说明详细情况,特别是上述第(1)项,请告知医护人员姓名,所说的原话、时间、地点、证明人等。医保局一旦正式受理,必进入严查及处理程序,一经查实,省医保局将根据医疗服务协议规定进行处理,情节严重的终止服务协议。
省医保局联系电话:0731-84900235。
校社会保障科联系电话:0731-84673722
校社会保障科联系人:邱老师,13574806305
 
 

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