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湖南省本级医保特殊门诊申报须知

2013-12-31 【字体:

 

    

   

老百姓大药房

湘雅路270

84361855

九芝堂大药房

坡子街路111

84411495     85110447

同健大药房

五一大道165

82415231

养天和大药房

雨花亭新建西路112

85522777     85505118

85505112     85523111

一、特殊门诊定点药店联系方式:

二、特殊门诊申报医院:

 

定点医院

医保科电话

受理病种

湘雅医院

84327362

所以病种

湘雅二医院

85294067

所有病种

湖南省人民医院

82278042

所有病种

湖南省肿瘤医院

88561835

恶性肿瘤

湖南省第二人民医院

85232225

精神分裂症

三、    特殊病门诊申报病种范围:

 

恶性肿瘤

尿毒症

肾移植术后

肝移植术后

高血压病

冠心病合并心梗

肺源性心脏病

风湿性心脏病

哮喘或喘息性支气管炎

糖尿病

类风湿性关节炎

系统性红斑狼疮

慢性再生障

碍性贫血

慢性活动性肝炎

浸润性肺结核

原发性血小板

减少性紫癜

肝硬化

精神分裂症

脑出血

多发性硬化症

帕金森氏病

重症肌无力

肝豆状核变性

多发性骨髓医院

系统性硬化病

中枢神经系统脱髓鞘疾病

垂体瘤

克隆病

癫痫

慢性心力衰竭

痴呆

泛发型银屑病

血友病

家庭病床(晚期癌症恶病质、植物人)

慢性丙型肝炎

 

四、特殊门诊申报时间:

1、恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、肝移植术后、慢性丙型肝炎在每月10日以前到指定医院医保科申报。

2、其他特门病种在每年4月和10月的10日以前到指定医院医保科申报。

五、特殊门诊申报程序:

1、需申报的职工携带身份证和疾病诊断资料到校社会保障科开具单位介绍信

2、职工本人或家属携带最新的(一年之内)病例资料及检查报告单复印件(医院医保科盖章)、21寸证照,到指定申报医院医保科填写特门审核表;

3、该医院医保科安排专家初审,将初审意见记录在特门审核表上并签字盖章,医保科加盖医保章;

4、病例资料复印件、相关检查报告单和签字盖章后的特门审核表放在医院医保科初审后,统一上交湖南省医保局复审,复审通过后发放特殊门诊就诊病历到指定医院和药店享受有关待遇。

(所有材料均应字迹清晰;所注姓名与本人身份证之姓名完全一致;所供材料,需盖章之处应全部盖好完整清晰的公章。)

 

 

 

六、特殊病种的分类管理及补助标准

 

特殊病种的分类管理及补助标准

疾病名称

补助类型

补助标准

确认范围

自付比例

备注

在职

退休

尿毒症

(透析)

A

轻型

3800∕月

尿毒症的

透析治疗;

恶性肿瘤的

门诊放化疗;

肝、肾移植术

后抗排异治疗。

 

10%

10%

1.尿毒症患者每月

透析及检查费特殊

情况不超过5100元。

2.恶性肿瘤患者的门

放化疗仅限于注射联

合用药,一旦停止则转

入恢复期B类或D类。

3.肾移植术后患者

年度限额内可报销

血常规、肝肾功能及

环孢素浓度测定的检

查费。

4.年度特殊门诊费用

最高控制在大病封顶线以内(特门医疗费及

住院医疗费之和)。

中型

4500∕月

重型

5100∕月

恶性肿瘤

(放化疗)

A

轻型

800∕月

中型

1200∕月

重型

1600∕月

及以上

肾移植术后

A

4000∕月

肝移植术后

A

4000∕月

其余30病种

B

5000元年

(每月不超过

416.7元)

.门诊口服化疗的

恶性肿瘤患者;

.晚期恶性肿瘤的

姑息治疗;

.未做透析治疗

的肾功能损害患者;

.高血压病并发心

脏病、肾功能损害、糖尿病等三项中两项的患者。

.糖尿病合并

高血压、心脏病、肾功能损害等三

项中两项的患者。

 

25%

20%

 

 

 

 

特殊病种的分类管理及补助标准续表

疾病名称

补助类型

补助标准

确认范围

自付比例

备注

在职

退休

其余30病种

 

C

4000元年

(每月不超过333.3元)

.高血压病并发心脏病、

肾功能损害、糖尿病、

中风后遗症等四项中

一项的患者;

.糖尿病合并高血压、

心脏病、

肾功能损害、中风后遗症

等四项中一项的患者;

.再生障碍性贫血;

.类风湿性关节炎;

.血小板减少症;

.肺心病合并哮喘;

.风心病中的联合瓣膜病变;

.慢性活动性肝炎及肝硬化合

并转安酶升高者。

25%

20%

 

D

3000/

(每月不超过

250元)

.不需做门诊放化疗的非晚期

恶性肿瘤患者;

.肺结核;

.肺心病;

.风心病;

.支气管哮喘;

.慢性活动性肝炎及肝硬化患者转氨酶不升高者。

25%

20%

 

E

2000/年(每月不超过166.7元)

符合原慢性病补助标准的病种

25%

20%

 

精神分裂症

F

80/

只限精神分裂症患者

25%

20%

 

(实行医疗补助的公务员特殊门诊个人自负部分补助50%,我校参照执行,补助费用在学校专项医疗补助费用中列支)

七、注意事项

1、对于每次进行的基本医疗特殊门诊补助评审结果,医保经办机构将下达评审通知书,对评审未通过或补助降级的患者均有详细说明,教职工如有不满可在评审通知书下达后15个工作日内提请再次复审。

2、取得特殊病门诊补助资格的参保病人可选择一家定点医院就诊及一家定点药店购药。年度医疗费用标准及每月医疗费用指标由医疗保险信息系统自动控制。患者在非定点医院及非定点药店发生的医疗费用,省医保中心不予支付。

3、办理了异地安置的我校特殊门诊患者,将购药双联处方、医疗费发票交人事处社保中心每年到省医保局一次性报销全年特殊病种医疗费用。

4、教职工所享受的特殊门诊补助待遇只限本人使用,不得转借或冒名使用。同时必须如实提供申报资料,一旦发现弄虚作假的,立即取消特殊门诊待遇,并在两年内不得再次申报特殊门诊补助。

5、患者住院期间不能享受特殊门诊待遇,除尿毒症及肝、肾移植术后病人外,出院后 15日内不得享受特殊门诊待遇。禁止患者在定点医院和药店套开药品,一经查实,按比例放大3倍扣除违规费用,同时取消患者的特殊门诊待遇。

6、恶性肿瘤放化疗、慢性活动型肝炎、侵润性肺结核患者特门补助有效期一年,其余特殊病种有效期为两年。

 

 

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